Dr Silvio Evandro Daniel Hernandes foi bolsista como Fellow em Plástica e Reconstrução de Mamas no Instituto Europeu de Oncologia em Milão na Itália durante o ano de 2007. O instituto europeu de oncologia é um dos centros oncológicos mais conhecidos do mundo. Sem dúvidas o maior centro de tratamento de câncer de mama da Europa. Seu grande prestígio se deve principalmente a presença de seu fundador Prof Dr Umberto Veronesi, mastologista idealizador de técnicas como linfonodo sentinela, quadrantectomia e radioterapia intra - operatória. Com um volume anual de mais de 5000 cirurgias de mama entre oncológicas, reparadoras e estéticas é um centro de pesquisa e formação.

Na última década muita atenção vem sendo dada ao melhoramento da qualidade de vida dos pacientes oncológicos e o papel do cirurgião plástico vem se tornando cada vez mais importante seja no momento da cirurgia seja nos controles sucessivos. Os tumores mamários são tratados de forma multidisciplinar e a cirurgia permanece, na maior parte dos casos, o tratamento primário.
Numa grande porcentagem dos casos, a retirada do tumor e linfonodos ( gânglios axilares) pode ser realizada conservando – se parte da mama. Naturalmente o tumor deve ser removido com uma quantidade adequada de tecido sadio como margem é a chamada Setorectomia ou Quadrantectomia.

Em alguns casos é necessário o remodelamento da mama contra lateral no sentido de se obter um melhor resultado estético. Esta atuação sobre a mama contra lateral é uma oportunidade que o médico tem de avaliar o tecido mamário através da palpação e/ou coleta de material para exame anátomo patológico.
Normalmente antes das cirurgias é realizada discussão entre mastologista e cirurgião plástico no intuito de se obter melhores incisões e atuação em campo operatório. Algumas situações exigem a retirada de toda a mama ou todo tecido glandular é o que chamamos de mastectomia cuja reconstrução poderá ser feita imediatamente ou num segundo tempo.
Tendencialmente, mesmo nas mastectomias, vem se procurando conservar mais a pele da mama, retirando – se apenas tecido mamário. Isto não aumenta o risco de recidiva da doença desde que não sejam tumores próximos à pele.
Quando se consegue suficiente conservação de pele e dependendo da necessidade ou não da paciente vir a realizar radioterapia, pode se realizar a reconstrução mamária diretamente com prótese sem a necessidade do uso de expansor.

Nos casos aos quais a quantidade de pele não é suficiente, ocorre a necessidade de uso dos expansores de tecidos que serão discutidos mais adiante. Quando possível, procura – se salvar também o complexo aréola e mamilo, porém nem sempre é possível. Nestes casos a reconstrução da aréola e mamilo será realizada num segundo tempo geralmente em anestesia local.

Naturalmente a atuação do cirurgião plástico, de forma imediata ou tardia, deve ser discutido amplamente com a paciente. Esta decidirá, em base nestas informações, se e quando afrontar a reconstrução. É sabido que a reconstrução imediata trás menores repercussões psicológicas às pacientes pois as mesmas não sofrem tanto o trauma de serem vistas sem mama, porém é sabido que alguns riscos são discretamente aumentados devido ao fato de a operação se tornar um pouco mais longa.

Muitos fatores contribuem para a decisão sobre a metódica a ser utilizada. A decisão deve ser sempre tomada em conjunto - médicos e paciente. Se a paciente não se encontra convencida é melhor adiar a reconstrução para um segundo tempo.

A reconstrução mamária com prótese
As próteses mamárias podem ser usadas por um motivo estético ou para reconstrução. Todas as próteses atualmente disponíveis possuem um invólucro esterno de silicone. O conteúdo interno pode ser silicone gel ou solução fisiológica. Os estudos realizados até o momento demonstraram que não existe correlação entre uso de próteses de silicone e doenças auto imune ou câncer.

Existe, no entanto a possibilidade de complicações quando um material estranho vem a ser utilizado no corpo humano.
Dentre estas podemos citar a infecção da prótese e a contratura capsular. As infecções ocorrem em cerca de 1 a 2 % dos casos de reconstrução de mama com prótese e se devem a contaminação da prótese com bactérias. Com relação a contratura capsular: Toda vez que se coloca um corpo estranho no corpo humano em 100% dos casos a reação natural é a criação de um envoltório de tecido fibroso – a chamada cápsula. Esta cápsula pode ser mais ou menos rígida dependendo da reação de cada organismo. Em cerca de 10% a 15% dos casos de reconstrução de mama com prótese esta cápsula é rígida o suficiente para causar certa deformação da mama e mais raramente dor o que pode desencadear a indicação de retirada da cápsula com troca da prótese ou indicação de reconstrução com retalho.

Algumas vezes é aconselhável a correção da mama contralateral de modo a obter uma melhor simetria: A paciente pode optar por mamas maiores ou menores que antes da mastectomia ou quadrantectomia.
A cirurgia sobre a outra mama seria praticamente a mesma de uma cirurgia estética convencional: mastoplastia de aumento, mastoplastia redutora, ou mastopexia (aumento, redução ou elevação da mama).

O expansor
Se trata de uma espécie de bexiga.
Um envoltório de silicone que pode ser preenchido com solução fisiológica periodicamente e com isto expandir - se os tecidos nos casos aos quais foi necessário retirada de toda a mama incluindo pele.
A expansão é realizada através de uma válvula integrada ao expansor colocada abaixo da pele que pode ser puncionada com uma agulha sem dor.
Esta expansão requer alguns meses. Uma vez atingido o volume estabelecido como necessário uma nova cirurgia é necessária para troca deste expansor por uma prótese definitiva ou um retalho. Os riscos com relação aos expansores são os mesmos aos das próteses.

A reconstrução mamária com retalhos
Trata-se do emprego de uma parte dos tecidos da paciente que vem transferido da região abdominal ou da região dorsal para a mama. Com relação ao abdome aquele pequeno ou grande excesso de gordura presente em quase todas as pessoas abaixo do umbigo pode ser utilizado para a reconstrução. Este retalho é o chamado de TRAM, tem a vantagem de poder utilizar tecido suficiente para reconstrução de uma mama inteira sem a necessidade de próteses.

É possível, portanto reconstruir uma mama até mesmo grande e caída se existe baixo do umbigo um tecido maleável que lentamente poderá adquirir uma sensibilidade parcial; jamais igual a outra mama.
Na execução desta técnica há necessidade de retirada de um dos músculos retos abdominais para manutenção da nutrição do tecido que será girado. A musculatura da parede abdominal é constituída de 8 músculos e somente um deles é utilizado nesta cirurgia, muito raramente dois em casos mais críticos. No abdome no lugar deste músculo será possivelmente utilizado uma tela de material especial para reforçar a parede abdominal. Esta cirurgia resultará um cicatriz ao redor do umbigo e uma cicatriz semelhante a cicatriz de cesariana um pouco mais ampla como nas plásticas de abdome. Naturalmente se trata de uma cirurgia maior com recuperação mais delicada que uma simples colocação de prótese.

Vantagens:
A reconstrução com retalhos é seguramente a que oferece resultado mais natural e duradouro pois os tecidos acompanham a perda ou ganho de peso da paciente nos anos sucessivos.

Desvantagens
É uma cirurgia maior que dura cerca de 4 horas com recuperação mais delicada. Permanece a opção mais indicada para reconstrução de mamas mais volumosas e/ou que sofreram radioterapia pois nestes casos a reconstrução com prótese traria uma incidência de contratura capsular elevada.

Nos casos de pacientes magras ou que apresentam alguma contra - indicação de uso de tecido abdominal pode se utilizar tecido do dorso ( costas ).
É o chamado retalho de grande dorsal ao qual utiliza o músculo grande dorsal para suprimento sanguíneo da pele. Não causa qualquer déficit motor. Permanecerá uma cicatriz na região dorsal. Neste caso não há necessidade de uso de qualquer rede na região doadora. Dependendo da mama contra - lateral, haverá necessidade de uso de uma pequena prótese abaixo do retalho para se obter volume desejado. Neste caso é sabido que a incidência de complicações por causa desta prótese é muito baixo mesmo em pacientes que tenham feito radioterapia, devido a cobertura que oferece o músculo grande dorsal à prótese.

Reconstrução da aréola e papila
A reconstrução da aréola e mamilo é feita em anestesia local alguns meses após a reconstrução da mama propriamente dita. A aréola pode ser reconstruída através de tatuagem, feita pelo próprio médico, ou pequeno enxerto de pele que simula cor e textura da aréola. O mamilo é feito com pequeno retalho de pele local.

A mama contra lateral
Na mama contra lateral pode ser realizado, dependendo da necessidade ou vontade da paciente, aumento, redução ou elevação da mama. O aumento da mama ou mastoplastia de aumento é indicada nos casos de pacientes com mamas muito pequenas e que aproveitado a atuação sobre a mama contra lateral se realiza aumento de ambas objetivando melhor resultado estético.

A redução da mama ou mastoplastia redutora, esta indicada nas pacientes com mamas grandes às quais uma prótese ou outra técnica de reconstrução jamais poderia alcançar. A elevação da mama ou mastopexia é a técnica mais comum devido ao fato de as pacientes já se apresentarem com certo grau de ptose das mamas ( caídas ). Tal cirurgia vem a proporcionar maior simetria sobretudo quando a reconstrução é feita com prótese.
Outra vantagem da atuação sobre a mama contra lateral é a oportunidade de avaliação da mama do ponto de vista oncológico. A paciente fará controle mamográfico e/ou ecográfico uma vez ao ano no pos operatório. A sensibilidade da aréola e mamilo geralmente não é alterada, nem mesmo a possibilidade de futura amamentação.

A Oncoplástica
O termo oncoplástica inclue um grupo de cirurgias que são feitas pelo cirurgião plástico junto do mastologista durante tratamento conservador de tumores pequenos ou seja quadrantectomia. São cirurgias desenvolvidas nos últimos anos e que vem revolucionando o tratamento conservador do câncer de mama. Após ressecção do tumor o cirurgião plástico atuaria no sentido de corrigir o defeito criado naquela mama e muitas vezes atuando sobre a mama contra lateral no sentido de criar melhor simetria.

A mastectomia profilática com reconstrução
A indicação de mastectomia profilática bilateral é muito pequena. Estaria indicada nos casos de mulheres com importante história familiar de câncer de mama ( dois ou três parentes de primeiro grau) e a presença de um teste genético positivo. A decisão é difícil de ser tomada e deve ser feita após importante discussão entre médico, paciente e psicólogo.

Esta cirurgia poderia ser indicada a uma paciente que ainda não apresentou qualquer tumor ou que já tenha tido tumor numa mama e devido história familiar positiva optaria por retirada da outra mama com cunho profilático. Após a mastectomia as mamas seriam reconstruídas com prótese.

Pré e Pós-Operatório
Reconstrução das Mamas

RECOMENDAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS:
1) Comunicar-se conosco até a véspera da operação, em caso de gripe, indisposição ou antecipação do período menstrual.
2) Internar-se no hospital ou clínica indicada na Guia de Internação, obedecendo ao horário estabelecido com jejum de 8 horas.
3) Evitar bebidas alcoólicas ou refeições muito exageradas na véspera da cirurgia.
4) Evitar todo e qualquer medicamento para emagrecer, que eventualmente esteja utilizando, por um período de 10 dias antes do ato cirúrgico. Isto inclui também certos diuréticos.
5) Atenção especial aos anti-coagulantes: (ASPIRINA, AAS, ANTINFLAMATÓRIOS, OMEOPÁTICOS A BASE DE CHÁ VERDE) todo uso de medicamento deve ser comunicado ao seu médico antes da cirurgia.
6) Programar suas atividades sociais, domésticas ou escolares, de modo a não se tornar indispensável a terceiros, por um período de aproximadamente uma semana ou mais.
7) Providenciar sutiã compressivo conforme orientação do seu médico.

RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS:
1) Evitar esforços nos 8 primeiros dias.
2) Não movimentar os braços em excesso. Obedeça às instruções que lhe serão dadas por ocasião da alta hospitalar, relativas à movimentação dos membros superiores ou massagens.
3) Evite molhar o curativo, até que seja autorizada a fazê-lo.
4) Não se exponha ao sol ou friagem, até 2ª ordem.
5) Obedecer à prescrição médica.
6) Alimentação normal (salvo casos específicos que receberão a devida orientação), a partir do segundo dia, principalmente à base de proteínas (carnes, leite, ovos) e vitaminas (frutas).
7) Voltar ao consultório para curativos subseqüentes, nos dias e horários estipulados.
8) Drenagem linfática das mamas e membros superiores pode ajudar na recuperação pos operatória.